Opérations de la prostate : quels risques ?

Coelioscopie prostatique : une révolution chirurgicale

Est-ce pour vous ? Développée dans les années 2000, l'opération du cancer de la prostate par coelioscopie est apparue comme une révolution chirurgicale ! Aujourd’hui, cette technique est pratiquée soit par voie coelioscopique classique, soit par coelioscopie robot assistée. Attention : cette intervention ne permet d'opérer que les tumeurs prostatiques localisées.

Quels sont les risques de la coelioscopie ? "Pour nous qui pratiquons la technique depuis près de 20 ans, la coelioscopie réduit le risque d'incontinence et de troubles de l'érection", explique le Pr Clément-Claude Abbou, urologue. GG, un de nos internautes, témoigne : "Je peux aujourd'hui uriner normalement et sexuellement ça marche pas mal." Une étude menée sur 5000 patients opérés à l’Institut Montsouris montre que la coelioscopie entraîne moins de transfusion sanguine, moins de douleurs post-opératoires et un séjour hospitalier plus court, qu’après une chirurgie ouverte. Le risque de récidive est similaire (à 5 ans, 80% des patients de l’étude ne présentent pas de récidive ni de métastase).

En quoi consiste l'opération de la prostate par coelioscopie ? Des petits orifices sont effectués dans la peau au niveau de l'abdomen. Ce dernier est au préalable gonflé avec du gaz. Le chirurgien positionne des trocarts pour introduire une caméra et des instruments. Il peut visualiser ses gestes en 2D sur écran. Les mains du chirurgien commandent alors ces instruments à distance pour retirer la prostate ainsi que les vésicules séminales (voire parfois les ganglions situés autour), sans avoir besoin de faire de larges ouvertures.

En pratique : L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et il faut compter 3 à 5 jours d'hospitalisation.

Est-ce remboursé ? Oui.

Opération prostatique par voie haute : peu de risques d'incontinence

Est-ce pour vous ? Quand un adénome de la prostate est gros (plus de 100g), il ne peut pas être opéré par voie naturelle (transurétrale), notamment parce que l'intervention serait trop longue et dangereuse pour le patient. Dans ce cas, le chirurgien propose une opération par voie haute.

Quels sont les risques de l'opération de la prostate par voie haute ? Les principaux effets secondaires sont les saignements et l'éjaculation rétrograde. Le sperme n'est plus expulsé vers l'extérieur, mais dans la vessie (attention : le plaisir sexuel n'est pas altéré pour autant). Le risque d'incontinence est très faible (moins de 1%).

En quoi consiste une opération de la prostate par voie haute ? "On fait une incision sous le nombril, on ouvre la vessie, on passe à travers et on enlève l'adénome de la prostate dans sa totalité", explique le Dr Alexandre de la Taille, urologue.

En pratique : L'anesthésie est générale et l'hospitalisation dure 5 à 7 jours. "C'est plus long qu'avec les autres techniques chirurgicales car on ouvre la vessie. Il faut le temps qu'elle cicatrise", précise le Dr Christian Barré, chirurgien urologue.

Est-ce remboursé ? Oui.

Incision cervico-prostatique : elle préserve l'éjaculation

Est-ce pour vous ? L'incision cervico-prostatique est proposée aux hommes souhaitant garder une éjaculation (parce qu'il compte encore procréer !) et qui ont un petit (voire très petit) adénome de la prostate.

Quels sont les risques de l'incision cervico-prostatique ? Il y en a peu. L'éjaculation est conservée dans environ 80% des cas. Le risque d'incontinence est inférieur à 1% et souvent transitoire. Il n'y a pas de problèmes sur le plan sexuel : la qualité des érections et la libido ne sont habituellement pas modifiées par l’intervention. L’impuissance est exceptionnelle et le risque d’éjaculation rétrograde est très faible (inférieur à 5%). Des petites brûlures lors des mictions peuvent être ressenties après l'intervention, mais elles ne sont que passagères.

En quoi consiste l'incision cervico-prostatique ? Une fibre optique rigide est introduite par voie naturelle (via l'urètre). Elle est utilisée pour inciser le col de la vessie, puis la prostate. "Le but est de fendre la prostate en deux pour qu'elle s'ouvre mieux et laisse passer l'urine (bloquée par la présence de l'adénome)", explique le Dr Alexandre de la Taille, urologue.

En pratique : L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et nécessite 2 à 4 jours d'hospitalisation.

Est-ce remboursé ? Oui.

Chirurgie "à ciel ouvert" : des risques de dysfonction érectile

Est-ce pour vous ? La chirurgie à ciel ouvert est la technique la plus utilisée en France pour opérer un cancer de la prostate. Près de 20 000 patients subissent une prostatectomie chaque année en France. Attention : Seul un cancer localisé à la prostate peut être opéré.

Quels sont les risques de la chirurgie "à ciel ouvert" ? Parmi toutes les techniques pouvant être utilisées pour opérer un cancer de la prostate, "les meilleurs résultats sur l'incontinence sont obtenus avec la chirurgie à ciel ouvert", explique le Dr Jérôme Graal, urologue. Le risque de troubles érectiles est plus relatif. Il dépend de la capacité du chirurgien à préserver les nerfs érecteurs. Si oui, "2/3 des hommes récupèrent des érections satisfaisantes", souligne le Pr Stéphane Droupy, urologue. Si non, les érections ne sont plus naturelles mais artificielles (via une pompe à vide ou des injections intra-caverneuses). Aujourd’hui, on estime que 40 à 50 % des patients peuvent avoir une érection après une ablation de la prostate. Le risque de récidive de la maladie est équivalent à celui des autres techniques.

En quoi consiste l'opération "à ciel ouvert" ? Le chirurgien incise sous le nombril pour retirer toute la glande prostatique ainsi que les vésicules séminales (qui produisent le sperme), et parfois les ganglions avoisinants pour les examiner.

En pratique : L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et il faut compter 6 jours d'hospitalisation, puis un mois de convalescence. Pour faciliter le passage de l'urine après l'intervention, une sonde vésicale est introduite dans la verge. Elle est conservée quelques jours.

Est-ce remboursé ? Oui.

Chirurgie prostatique par robot : la dernière innovation !

Est-ce pour vous ? Une des dernières innovations dans l'opération du cancer de la prostate est la chirurgie assistée par robot.En 2015, selon la Haute Autorité de Santé, 40 % des prostatectomies ont été réalisées avec l’aide d’un robot chirurgical. "Aux Etats-Unis, 90 % des prostatectomies sont robot-assistées", souligne le Dr Alexandre de la Taille, urologue. Attention : Seul un cancer localisé à la prostate peut être opéré.

Quels sont les risques de la chirurgie prostatique assistée par robot ? Selon les centres hospitaliers utilisant la chirurgie assistée par robot, elle diminuerait le risque de troubles érectiles et d'incontinence. Mais pour le Dr Christian Barré, urologue : "C'est faux !". "Aucune publication n'a montré (à ce jour) la supériorité de l'utilisation du robot". Le risque de récidive de la maladie est équivalent à celui des autres techniques. De fait, en 2015, la Haute Autorité de Santé a rendu un avis favorable au remboursement de la prostatectomie assistée par robot, tout en reconnaissant que la technique n’apporte pas de bénéfices supplémentaires par rapport aux autres méthodes opératoires.

En quoi ça consiste ? Les bras du robot remplacent ceux du chirurgien, qui les commande à distance. Comme pour la coelioscopie, des petits trous sont effectués dans la peau, l'abdomen est gonflé et des troquards sont insérés jusqu'à la prostate. Le chirurgien introduit dedans les instruments nécessaires pour retirer la glande prostatique, les vésicules séminales et parfois les ganglions situés à proximité. Le praticien peut visualiser ces gestes sur un écran en 3D, rendant l'acte encore plus précis.

En pratique : L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et il faut compter 3 à 5 jours d'hospitalisation.

Est-ce remboursé ? Non, l'intervention par robot n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale mais il arrive que certains établissements hospitaliers la pratiquant supportent eux-mêmes le coût de l'intervention. L’avis favorable de la HAS au remboursement de l’intervention, rendu fin 2016, pourrait toutefois changer la donne dans un avenir proche !

Opération de la prostate par laser : c'est cher !

Est-ce pour vous ? Contrairement aux autres techniques chirurgicales proposées en cas d'adénome de la prostate, celle du laser est moins invasive.

Quels sont les risques de l'opération de la prostate par laser ? Plusieurs études ont démontré que l’utilisation du laser diminue le risque hémorragique par rapport aux autres techniques, ainsi que les troubles de l’érection et d’incontinence urinaire. En revanche, le risque d’éjaculation rétrograde est "très important", rappelle l’Association Française d’Urologie. Par ailleurs, l'intervention au laser ne permet pas le prélèvement du tissu prostatique de l'adénome pour rechercher l'existence de cellules cancéreuses.

En quoi consiste l'opération de la prostate par laser ? "Par voie naturelle, on introduit une fibre optique (contenant le faisceau laser) qui va vaporiser le tissu prostatique pour le chauffer et l'évaporer (pour les petits et moyens adénomes) ou le découper (pour les gros adénomes)", explique le Dr Alexandre de la Taille, urologue.

En pratique : Une séance laser suffit à retirer l'adénome. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. L'hospitalisation est de 1 à 2 jours (moins qu'avec les autres techniques, et souvent en ambulatoire). Mais le laser reste une technique minoritaire en France (il coûte cher !).

Est-ce remboursé ? Non, le traitement d'un adénome au laser n'est pas pris en charge par la sécurité sociale mais peut dans de rares cas, l'être par les établissements hospitaliers le pratiquant.

Electro-vaporisation prostatique : pour les petits adénomes

Est-ce pour vous ? C'est l'une des techniques les moins invasives pour opérer un adénome de la prostate. L'électrovaporisation est préconisée pour les petits et moyens adénomes.

Quels sont les risques de l'électro-vaporisation de la prostate ? "Cette technique réduit les saignements (en comparaison par exemple à la résection endoscopique)", explique notre interlocuteur. Il n'y a pas de risque de troubles érectiles et très peu d'incontinence. Cependant, l'électro-vaporisation ne permet pas l'analyse du tissu prostatique de l'adénome pour rechercher l'existence de cellules cancéreuses.

En quoi consiste l'électro-vaporisation de la prostate ? "On vaporise le tissu prostatique avec un courant électrique élevé (180 à 300w) qui le chauffe et le transforme en vapeur d'eau", explique le Dr Alexandre de la Taille, urologue.
Le but est de réduire le volume de l'adénome pour qu'il ne gêne plus la miction.

En pratique : L'intervention se déroule sous anesthésie générale et l'hospitalisation dure 2 à 4 jours.

Est-ce remboursé ? Oui.

Thermothérapie de la prostate : pour les jeunes

Est-ce pour vous ? Encore peu utilisée en France, la thermothérapie est une technique utilisée pour diminuer le volume d'un adénome de la prostate.

Quels sont les risques de la thermothérapie ? Des petites brûlures lors des mictions et des fuites urinaires à l'effort peuvent apparaître suite à l'intervention mais durent peu en général. Il y a aussi un risque de rétention urinaire. Côté sexualité, la technique présente peu de risque d'éjaculation rétrograde (elle est ainsi avant tout proposée aux hommes jeunes, encore désireux de procréer) et ne perturbe pas le fonctionnement érectile. Une revue Cochrane de 2012 montre que la thermothérapie est un traitement efficace pour soulager les symptômes urinaires et les problèmes de débit urinaire provoqués par une prostate volumineuse.

En quoi consiste la thermothérapie ? "On implante 2 aiguilles dans la prostate en passant par la voie endoscopique et grâce aux ultrasons émis, on chauffe la prostate à plus de 100 degrés, ce qui entraîne la nécrose de l'adénome et donc la perte du volume", explique le Dr Alexandre de la Taille, urologue.

En pratique : L'acte est réalisé sous anesthésie locale et ne nécessite pas d'hospitalisation.

Est-ce remboursé ? Oui.

Prostate : comment trouver un bon chirurgien ?

- Un, faites confiance à l'expérience. "Il est important que le chirurgien ait une grosse expérience derrière lui", explique ainsi le Pr Clément-Claude Abbou, urologue.
- Deux, regardez la spécialité du praticien. "Que ce soit la chirurgie ouverte, la coeliocopie assistée ou non du robot, il est important d'avoir une personne compétente et spécialiste de la technique", poursuit notre interlocuteur.
- Enfin, renseignez-vous des résultats du chirurgien (en lui demandant ou en recherchant via Internet, notamment sur leurs sites). Car "ce n'est pas parce qu'il a le robot qu'un chirurgien est meilleur", explique le Dr Christian Barré, urologue. Ce qui compte c'est de savoir quel est le taux de continence et de rapports sexuels récupéré après ses interventions. Parmi les résultats publiés figure aussi le "taux de marge positive". A titre indicatif, plus ce taux est élevé, plus le risque de récidive augmente.

Prostate : méfiez-vous des palmarès des hôpitaux !

Le Point, L'Express, le Nouvel Obs... Tous les ans, la presse publie de nouveaux palmarès santé pour décerner la palme du meilleur hôpital ou de la meilleure clinique ! Mais chaque année, les têtes du classement ne cessent de changer… Que faut-il en penser ? "Que ça n'a aucune valeur sur le plan scientifique et que ça ne veut rien dire", répond le Dr Christian Barré, urologue. Pourquoi ? "Parce qu'il se contente d'évaluer le nombre de prostatectomies faites par établissement. Or, ce n'est pas parce qu'on en fait beaucoup qu'on est les meilleurs" ! Conclusion : rien ne vous empêche de les consulter mais mieux vaut se fier aux conseils de votre médecin et à la relation de confiance que vous avez établi avec lui.